1 LIBERATION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES:

Position de l’enfant
En décubitus dorsal, tête orientée vers le médecin
La glotte est haute donc positionner la  tête légèrement déclive en extension (pas trop en hyper extension), les épaules surélevées par billot de 3 cm de hauteur.

 Assurer la liberté des voies aériennes supérieures
Désobstruer systématiquement en aspirant toujours au retrait de la sonde avec une dépression de moins 50-100 cm H2O.
Aspirer les narines avec une sonde n°6 en passant le long de la cloison interne pour éviter de butter (un blocage de la sonde à 3 cm des orifices narinaires signe une atrésie des choanes).

Aspirer la bouche et le pharynx avec un sonde n°8.
Aspirer la trachée, si besoin, après intubation.

Vidange gastrique
Pour diminuer le risque d’inhalation
Passer une sonde n°8 par le nez, l’enfoncer à une distance égale à celle du nez-oreille-ombilic.
Effectuer un test à la seringue avec 5 ml d’air (un test à la seringue négatif signe une atrésie de l’oesophage). Aspirer le liquide gastrique et l’air injectée pour le test

2 OXYGENATION EN VENTILATION SPONTANEE:

Oxygénation à débit libre
Placer un tuyau d’oxygène ou la sortie du réservoir de l’Ambu près des narines. La distance séparant l'arrivé d'oxygène et les narines permet d'apprécier la FiO2 délivrées selon le tableau suivant:
 Distance O2 / narines  FiO2
 1,25 cm  80%
 2,5 cm  60%
 3 cm  40%

Oxygénation par enceinte de Hood
 L’enceinte ne doit jamais être fermée hermétiquement autour du cou de l’enfant pour que le CO2 puisse s’évacuer.
Surveiller par l’oxymétrie de pouls l’apport d’O2 et d’air suffisant (5 à 7 l/mn en fonction de la grandeur du Hood).
 

3 OXYGENATION EN VENTILATION ASSISTEE MANUELLE EN PRESSION POSITIVE:
C’est la technique principale de la réanimation néonatale

Contre indications
- Hernie de coupole diaphragmatique
- Suspicion d’inhalation de liquide amniotique méconial

Matériel
- Ballon de type Ambu (300 ml) ou Laerdal (500 ml)
- Masque adapté
- Raccord composée de trois valves (valve inspiratoire, valve expiratoire et valve de surpression)
 
 
Technique
Tenir le masque par les 3 premiers doigts, les 4ème et 5ème doigts sont mis sous le menton. Il est inutile de subluxer la mandibule chez le nouveau né.
 
- Déprimer le ballon de 2 cm uniquement à l’aide de deux doigts (ceci imprime alors une pression de 15-20 cmH2O, la pression augmentant de 5 cmH2O à chaque doigts utilisé en plus).
 
- Ne jamais laisser un enfant en ventilation spontanée sur un Ambu, il n’a pas assez de force pour faire céder la valve.
- C’est une ventilation en pression positive. Il ne faut jamais bloquer la valve de surpression pour ne pas dépasser la Pmax. On peut utiliser un ballon souple avec une valve de Digh Billy le pouce obstruant l'extrémité supérieure pour ventiller, mais attention il n’y a alors pas de valve de surpression.
- Toujours vérifier la ventilation par auscultation du murmure vésiculaire sous chaque clavicule (ne pas écouter aux bases)
- Administrer 5 l/mn d’O2 pur sur le ballon.

4 OXYGENATION EN VENTILATION ASSISTEE SUR SONDE D'INTUBATION:

Indications de l’intubation

- EMA
- Inefficacité de la ventilation au masque
- Contre indication à le ventilation au masque (liquide amniotique méconial ou HCD)
- Prématuré < ou = à 28 SA de manière systématique
- Prématuré < ou = à 30 SA si DR
- DR s’aggravant avec signes de gravité (FiO2 > 0,4, Silverman > 4)
- Nécessité de ventiler plus de quelques minutes
Matériel de l’intubation
Laryngoscope
1 mandrin avec piles fonctionnelles
2 lames droites n°1 et 2 pour charger l’épiglotte
2 lames courbes n°1 et 2 pour le sillon épiglosso-épiglottique
Sonde d’intubation avec raccord de Kobe
Ne pas utiliser de sonde à ballonnet jusqu’à l’âge de 5 ans en raison des risques de nécrose trachéale.
Adapter le diamètre de la sonde en fonction du poids et de l’âge
[âge en années + 16 ] / 4  +/- 0,5
Diminuer le diamètre de la sonde de 0,5-1 mm en cas d’épiglotitte
POIDS en Kg
ÂGE
CALIBRE
BALLONET
< 2 prématuré 2,5
02 à 04 terme 3
04 à 08 2-6 mois 3,5 non
08 à 12 1 an 4
12 à 15 2 ans 4,5
15 à 17 3 ans 5
17 à 20 5 ans 5,5
20 à 22 6 ans 6
22 à 25 7 ans 6,5 oui
25 à 35 8 à 10 ans 7
35 à 50 10 à 12 ans 7,5
> 50 14 ans 7,5
.
Pince de Magill pédiatrique
.
Canule de Guedel
Raccord manométrique de Claude
Un aspirateur de mucosités
Avec des sondes d’aspiration n°5 et n°6 pour le nouveau né, n°8 pour le nourrisson.

Technique de l'intubation

Préparation

- Décubitus dorsal (sauf pour les épiglottites), tête dans l’axe du corps
- Liberté des voies aériennes supérieures et oxygénation pure au masque
- Monitorrage cardiaque et oxymétrique
- Le raccord de Kobe doit rester stérile
Prémédications possibles
- Atropine 0,02 mg/Kg SC
- Diazepam 0,5 mg/Kg IR ou IVL
- Midazolam 0,10 mg/Kg IR ou IVL
- Propofol 2 mg/Kg IVL si âge > 3 ans
- Pas de sédation à la naissance pour le nouveau né sauf 6 heures de vie (midazolam 60 gamma/Kg)
Intubation
Utiliser la voie naso-trachéale qui offre une meilleur contention de la sonde d’intubation. Utiliser la voie oro-trachéale uniquement en cas de trouble de l’hémostase ou de fracas facial. Pour les grand prématuré, utiliser la technique du mandrin avec une sonde d’aspiration n°6.
Utiliser la voie naso-trachéale
Utiliser une lame droite, le laryngoscope tenu le plus près de l’enfant, le petit doigt sur la glotte.
Pour exposer la glotte on peut fléchir la tête de l’enfant jusqu’à âge de 3 ans.
 
Introduire la lame du laryngoscope en déjetant la langue sur les côté gauche de la bouche.
Poursuivre l’introduction de la lame, on expose alors la luette.
Poursuivre l’introduction de la lame, on expose alors l’épiglotte.
Charger l’épiglotte et exposer les cordes vocales en exerçant une légère traction dans un axe prolongeant le manche du laryngoscope.
Ne jamais exercer de mouvement de rotation.
Intuber avec la pince de Magil en guidant la sonde entre les cordes vocales.
Pousser la sonde jusqu'à ce que l'extrémitée noire soit en arrière des cordes vocales ou jusqu’à une graduation de 7 + le poids de l’enfant en Kg.
Vérifier la bonne position de la sonde en contrôlant à chaque insufflation la symétrie: du murmure vésiculaire à l’auscultation et du soulèvement du thorax à l’inspection

Fixer la sonde
Utiliser une moustache en élastoplaste de 2,5 cm

Revérifier le bon positionnement de la sonde après fixation:
Aspiration trachéo-bronchique:

Gestes complémentaires à l’intubation
Poser une sonde gastrique et vidange gastrique
 

Pose d’une canule de Guedel de la taille identique à la distance de l’oreille à la bouche.
Transport:
Installation:

Vérifier radiologiquement la bonne position de la sonde par un radiographie de thorax.
L’extrémité de la sonde doit se projeter en regard de T3 ou de T4, 1 cm en dessous de la ligne claviculaire.

Ne jamais laisser un enfant en ventilation spontanée sur une sonde d’intubation et en air ambiant, il faut lui donner au moins 5 l/mn d’O2.

5 VENTILATION ASSISTEE PAR RESPIRATEUR:
 
Paramètres respiratoires Nouveau né VA Diminuer Augmenter
Fr (cycles/mn) 30-40 nn 40-60 
nourrisson 30 
enfant 20		   60-80 si: 
- hernie diaphragme 
- inhalation méconiale 
- atrésie oesophage
Débit inspiratoire (l/mn) 2-3 2-4    
PiMax (cm H20)   15-20 - inhalation méconiale 
- atrésie oesophage		  
Fi02 (%)   0,6 selon SaO2 ou TcPO2 selon SaO2 ou TcPO2
PEP (cm H20)   2   4 si MMH
Temps inspiratoire (s) 0,4-0,5      
Rapport I/E 1/1,5 1/2 diminuer le I  si la Fr est > 60 avec le Babylog, 
sinon le I/E devient > à 1		  
VC (ml/Kg) 6-8 8-10    
CRF (ml/Kg) 30      
Pertes hydriques (ml/Kg/j) 15      
SAO2 (%) 89 à 94 92-96   96 au maximum
TcPO2 (mmHg) 50 à 70      
Pa02 (mmHg) 70      

6 SURVEILLANCE DE L'OXYGENATION:

Il faut adapter l’oxygénothérapie à:

FiO2 délivrée = [ (air en l/m) * 0,21 + (O2 en l/mn) * 1 ] / (air + O2 en l/mn)
Par exemple on ventile au ballon avec un débit de 10 l/mn dont un apport d’oxygène de 2 l/mn
La FiO2 = [ 8*21% + 2 ] / 10 = 36,8%

Oxymétrie de pouls = SpO2
Ne pas dépasser 89 à 94% chez le nouveau né
Limites de la méthode:

- hypothermie
- hypotension
- vasoconstriction
- compression artérielle distale
- perte du signal du pouls
Oxymétrie transcutanée = TcPO2
Par corrélation de la pression totale cutané en oxygène (PTCO2) et de la pression artérielle en oxygène (PAO2).
Limites de la méthode:
- état de choc
- obstruction artérielle
- shunt artérioveineux
- oedème
- hypothermie
- acidose
Complications de la ventilation assistée
- fibroplasie rétrolentale chez le prématuré.suite à une hyperoxémie, même si elle est transitoire
- pneumothorax
- atélectasies provoquées par les sécrétions ou des granulomes endobronchiques.
- emphysème interstitiel
- hémorragie pulmonaire avec CIVD
- dysplasie broncho-pulmonaire
- insuffisances respiratoires néo-natales suite à une oxygénothérapie de plus de 30 jours.