Thrombolyse préhospitalière des AVC : objectif « golden hour »
En cas d’AVC ischémique, on sait que la thrombolyse est d’autant plus efficace qu’elle est faite précocement. La HAS indique ainsi que la thrombolyse intraveineuse des infarctus cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 (1) après l’accident. Mais comment raccourcir le plus possible les délais ? Une étude pilote allemande publiée l’année dernière (2) a démontré la faisabilité de la thrombolyse préhospitalière dans une ambulance spécialisée équipée d’un laboratoire et d’un scanner, avec une équipe comportant un neurologue et une connexion de télémédecine (stroke emergency mobile unit [STEMO] ou unité mobile d’urgence AVC).
Les résultats de l’étude randomisée PHANTOM-S (Pre-Hospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke) conduite à Berlin conforte l’intérêt de cette approche relativement nouvelle de la prise en charge des AVC (3). Elle a comparé le taux de thrombolyse pour AVC ischémique pendant les semaines où la STEMO était disponible et les semaines où elle ne l’était pas (utilisée ailleurs ou en maintenance) entre mai 2011 et janvier 2013. Au total il y a eu respectivement 3 213 appels d’urgence pour suspicion d’AVC durant les semaines STEMO et 2 969 pendant les semaines sans STEMO où les patients étaient dirigés vers l’hôpital pour recevoir la prise en charge classique.
Le taux de thrombolyse des AVC ischémiques a été de 32,6 % (200 sur 614 patients) quand la STEMO pouvait être mise en œuvre versus 22 % les autres semaines (33 sur 1 497 p < 0,001). Parmi les patients qui ont eu une thrombolyse, la proportion de ceux qui ont été traités dans les 60 minutes suivant le début des symptômes – la « golden hour » –était plus de 6 fois plus élevée après le déploiement de l’ambulance spécialisée (31 % versus 4,9 % ; p < 0,01). Le délai avant thrombolyse dans le groupe « golden hour » était en moyenne de 50 minutes contre 105 minutes pour l’ensemble des thrombolyses (p < 0,001).
Aucun sur-risque de mortalité à 7 jours et à 90 jours n’a été observé chez les patients thrombolysés dans la golden hour. Il n’y avait pas non plus de différence significative concernant les complications hémorragiques. En outre, les patients traités dans les 60 minutes avaient plus de chances de retourner à leur domicile (odd ratio ajusté 1,93 ; p = 0,02). Tout en prenant acte de ces bons résultats, l’auteur d’un éditorial associé souligne qu’il reste à déterminer les situations dans lesquelles cette approche doit être utilisée.
Dr Catherine Faber
Références
- HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Mai 2009
- Weber J et coll. : Prehospitalthrombolysis in acute stroke: results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology. 2013; 80:163-8.
- Ebinger E et coll. : Effects of Golden Hour Thrombolysis : A Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) Substudy. JAMA Neurol., 2014. Publication avancée en ligne le 17 novembre. doi:10.1001/jamaneurol.2014.3188
- Warach S. Prehospital Thrombolysis for Stroke: An Idea Whose Golden Hour Has Arrived. JAMA Neurol., 2014. Publication avancée en ligne le 17 novembre. doi:10.1001/jamaneurol.2014.3389.
