Embolie pulmonaire instable : la thrombolyse sauve des vies mais est sous utilisée

Le traitement de l’embolie pulmonaire de gravité moyenne est relativement bien codifié. En revanche, il n’en est pas de même pour les formes instables sur le plan hémodynamique ou respiratoire. Pour ces cas les plus graves, les données concernant la thrombolyse systémique (TBS) ne sont pas toutes concordantes ou concluantes. Une vaste étude rétrospective réalisée aux Etats-Unis devrait permettre de mieux évaluer l’intérêt de la TBS dans ces formes instables.

Les données consultées proviennent d’une base nationale portant sur une longue période qui va de 1999 à 2009. Sur 72 230 patients victimes d’une embolie pulmonaire instable sur le plan hémodynamique (état de choc) ou respiratoire (nécessité d’une ventilation assistée), 21 390 (30 %) ont bénéficié d’une TBS. La mortalité hospitalière globale a été estimée à 15 % sous TBS et à 47 % en l’absence de ce traitement (p<0,001).

Avec une TBS couplée à la mise en place d’un filtre sur la veine cave inférieure, la mortalité globale a été estimée à 7,6 %, versus 33 % avec ce filtre mais sans thrombolyse (p<0,0001). Pour ce qui est de la mortalité imputable à l’embolie pulmonaire instable, elle a été estimée à 8,4 % sous TBS, versus 42 % sans ce traitement (p<0,001). Les chiffres correspondants, si l’on posait un filtre cave inférieur, ont été respectivement de 2,7 % (TBS+) et 27 %(TBS-) (p<0,0001).

Même si ces données ne proviennent pas d’un essai comparatif mais d’une étude observationnelle ayant moins de valeur probante, elles plaident, face à une embolie pulmonaire instable mettant en jeu le pronostic vital, pour un recours à la thrombolyse systémique et dans de nombreux cas à la mise en place d’un filtre sur la veine cave inférieure.

Dr Philippe Tellier

Stein PD et coll. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012 ; 125 :465-470.

Face à un patient consultant aux urgences pour des symptômes compatibles avec un syndrome coronaire aigu (SCA), le clinicien se trouve toujours confronté au même dilemme : faut-il ou non hospitaliser ?

Mais bien qu’on dispose désormais de règles pour guider le diagnostic clinique et de marqueurs biologiques sensibles, par précaution, la plupart des suspicions de SCA se concluent par une admission en unité de soins intensifs en cardiologie (USIC)

En pratique, l’examen de référence pour exclure le diagnostic de SCA est alors la coronarographie conventionnelle numérisée, avec injection de produit de contraste in situ. Un réseau coronaire normal à l’angiographie permet d’éliminer un SCA, mais cette procédure est un peu lourde et s’avère inutile dans un trop grand nombre de cas. Recourir à l’angioscanner coronaire, encore appelé coroscanner pourrait être une alternative intéressante. Il est en effet admis que la valeur prédictive négative (VPN) du coroscanner est franchement élevée, proche de 100 % quant à la détection de la maladie coronaire.

Mais cela est-il suffisant pour proposer sans dommage cette stratégie non invasive dans les suspicions de SCA et autoriser la sortie du patient en cas d’exploration négative ?

C’est ce que suggèrent les résultats d’une étude randomisée publiée dans le New England Journal of Medicine.

L’étude multicentrique en question, made in USA, a inclus 1 370 patients d’âge > 30 ans, chez lesquels un SCA était soupçonné, la probabilité de ce dernier étant jugée faible ou moyenne. Deux groupes ont été constitués : dans l’un (CS, n=908) un coroscanner a été systématiquement pratiqué, alors que dans l’autre, c’est une prise en charge classique (PCC, n=462) qui a été instaurée (test d’effort et éventuellement coronographie conventionnelle). Le score de risque TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) était compris entre 0 et 2. Le suivi a été assuré pendant les 30 jours qui ont suivi l’admission.

En cas de coroscanner négatif (n=640), la mortalité à 30 jours a été nulle, tout comme le risque d’IDM. Dans le groupe CS :

1. 49,6 % des patients n’ont pas été hospitalisés, versus 22,7 % dans l’autre groupe ;
2. la durée médiane du séjour aux urgences a été plus brève, soit 18,0 versus 24,8 heures (p<0,001) ;
3. une maladie coronaire a été plus souvent détectée, soit dans 9,0 % des cas vs 3,5 %.Un seul événement grave est survenu dans chaque groupe.

Que conclure ? Il semble qu’une exploration négative au coroscanner autorise à laisser le patient, vu aux urgences pour une suspicion de SCA, à quitter l’hôpital. Cette stratégie est source d’économies au travers d’un séjour plus bref aux urgences ou en USIC, sans que le malade soit pour autant mis en péril. Cependant, cette conclusion n’est valable qu’en cas de risque de SCA faible ou intermédiaire, ce qui suscite une réflexion sur les retombées dans la pratique cardiologique courante.

Dr Philippe Tellier

Litt HI et coll. : CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med, 26 mars 2012 : publication avancée en ligne.

Mieux vaudrait une anticoagulation par énoxaparine lors des angioplasties percutanées

L’héparine non fractionnée est l’anticoagulant le plus utilisé au cours des interventions d’angioplasties coronaires percutanées. C’est d’ailleurs la méthode d’anticoagulation le plus souvent recommandée par les sociétés savantes dans cette indication. Elle présente pourtant quelques inconvénients, imprécision quant à son effet anticoagulant ou encore effet d’activation des plaquettes, obligeant à une surveillance étroite. D’autres options sont cependant possibles telles que l’énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire.

Une méta-analyse publiée par le British Medical Journal compare l’efficacité et la sécurité d’emploi de ces deux anticoagulants pendant les interventions d’angioplastie coronaire percutanée. Au total 23 essais ont été retenus, incluant plus de 30 000 patients. Parmi eux 10 243 (33,1 %) ont bénéficié d’une angioplastie percutanée primaire pour infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, 8 750 (28,2 %) d’une angioplastie secondaire après thrombolyse et 11 973 (38,7 %) présentaient un syndrome coronaire aigu sans élévation de ST ou étaient des patients stabilisés programmés pour une angioplastie. L’énoxaparine a été l’anticoagulant choisi pour 45 % des patients, les autres recevant de l’héparine non fractionnée.

L’énoxaparine est associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues (risque relatif [RR] : 0,66 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,57 à 0,76, P<0,001). Cet effet favorable sur la mortalité est sans doute en lien avec la diminution du risque des complications ischémiques : réduction de 32 % du risque pour le facteur composite intégrant décès et infarctus du myocarde (RR : 0,68 ; IC : 0,57 à 0,81, P<0,001) et de 25 % du risque d’infarctus du myocarde (RR : 0,75 ; IC : 0,60 à 0,85, P<0,001). En lien aussi avec un moindre taux de complications hémorragiques graves abaissé de 20 % (RR : 0,80 ; IC : 0,68 à 0,95, P<0,009).

Les auteurs précisent que les résultats sont particulièrement significatifs chez les patients bénéficiant d’une angioplastie primaire pour un infarctus myocardique avec sus-décalage de ST : réduction de moitié du risque de décès et de 28 % du risque d’hémorragie grave.

Dr Roseline Péluchon

Silvain J et coll. : Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis.
BMJ 2012; 344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553

Un risque possible d’allongement du QT chez les diabétiques de type 1, victimes d’hypoglycémies sévères

L’hypoglycémie étant apparue dans certains travaux, menés sur de petits effectifs, susceptible d’induire un allongement de l’intervalle QT, des auteurs italiens, britanniques et danois, ont entrepris d’évaluer, à plus grande échelle, chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1), insulinovital, la relation entre hypoglycémies sévères et QT long.

L’étude conduite par G Grunden et coll s’est appuyée sur les données d’une vaste étude multicentrique européenne, l’EURODIAB IDDM Complications Study. Elle a inclus 3 248 patients, ayant tous un diabète de type 1, interrogés par questionnaires sur les hypoglycémies sévères (HS), définies comme celles nécessitant l’aide d’un tiers, survenues au cours de l’année écoulée. Nombre d’autres paramètres ont été précisés par questionnaires également : ceux intéressant l’insulinothérapie (nombre d’injections quotidiennes, doses), le mode de vie (tabagisme, activité physique, consommation d’alcool), l’existence d’une HTA et d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, de complications cardiovasculaires, de complications du diabète (néphropathie, micro- ou macroalbuminurie, débit estimé de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ; rétinopathie, proliférante ou non ; neuropathie, périphérique et autonome). Les ECG de repos ont été examinés par deux observateurs ignorant le statut hypoglycémique des patients, et l’allongement anormal de l’intervalle QT a été défini par un QT corrigé supérieur à 0,44 s.

Plus de 3000 patients inclus

Parmi les 3 248 patients inclus, près de 68 % (formant le groupe H0) ont déclaré, à l’inclusion, n’avoir eu dans l’année passée, aucune hypoglycémie sévère, près de 19 % (groupe H1-2) ont rapporté 1 ou 2 HS, et 13,2 % des patients (groupe H3), plus âgés, de diabète plus ancien et de taux moyen plus bas d’hémoglobine glyquée (HbA1c), 3 HS ou plus. Le débit estimé de filtration glomérulaire était plus faible chez les patients ayant signalé des HS, la prévalence de l’HTA, de la maladie cardiovasculaire, de la rétinopathie diabétique, aussi. La prévalence du QT long, de 14,8 % dans le groupe H0, de 16,9 % dans le groupe H1-2, était de 19,3 % dans le groupe H3 (p = 0,05).

Après ajustements (notamment sur l’âge, les doses d’insuline, les taux de lipides, l’activité physique, l’indice de masse corporelle (IMC), le rapport tour de taille/tour de hanche, la consommation d’alcool, l’utilisation d’une contraception orale, la catégorie sociale, le niveau d’éducation, l’existence d’une néphropathie, d’une rétinopathie, d’une neuropathie autonome), l’analyse associe hypoglycémies sévères et allongement de l’intervalle QT (Odd ratio OR = 1,27 ; intervalle de confiance à 95 % IC à 95 % 1,02-1,58).

Une association indépendante

C’est une association, indépendante des complications macro- et microangiopathiques du diabète et de l’existence d’une neuropathie autonome, entre épisodes d’hypoglycémies sévères et allongement de l’intervalle QT que révèle cette étude en population diabétique de type 1 comptant plus de 4 000 patients. Elle pèche possiblement par le caractère auto-rapporté des HS, source d’erreurs de classement, par la non-prise en considération des traitements médicamenteux pouvant influer sur la durée de QT, par l’absence de données intéressant les perturbations électrolytiques, de la kaliémie en particulier, mais ses résultatas sont néanmoins préoccupants, l’allongement de l’intervalle QT exposant au risque de torsades de pointe, et de mort subite.

Dr Claudine Goldgewicht

Grinden G et coll. : QTc interval prolongation is independently associated with severe hypoglycemic attacks in type 1 diabetes from the EURODIAB IDDM complication Study. Diabetes Care, 2011 ; publication en ligne, 28 novembre (DOI : 10.2337/dc11-1739).