IDM : de l’importance de la glycémie des premières 24 heures
Publié le 16/07/2009
Il est aujourd’hui bien admis que l’existence d’un diabète chez un patient faisant un infarctus du myocarde (IDM) assombrit nettement le pronostic. Un certain nombre des patients faisant un IDM sont cependant diabétiques sans le savoir. Certaines études ont de plus retrouvé que, chez les diabétiques comme chez les non diabétiques, le niveau de la glycémie mesurée lors de l’hospitalisation serait prédictive de la mortalité.
Une équipe internationale a voulu réévaluer le thème de l’importance de la simple glycémie pour l’évaluation du pronostic des patients faisant un IDM. Une analyse post hoc de deux études prospectives randomisées a permis de rassembler les données de quelque 30 000 patients hospitalisés en urgence pour un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus décalage du segment ST (n=30 536). Ont été analysées les données chiffrées sur la glycémie à l’admission, à 6 heures et à 24 heures, avec calcul de la moyenne, la notion d’un diabète connu à l’admission et les décès à 30 jours.
Il ressort que la glycémie moyenne est prédictive des décès à 30 jours (odds ratio [OR]=1,10 pour toute élévation de 0,18 g/l (1 mmol) ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,09 à 1,11 ; p < 0,0001) et cette relation reste valable après ajustement sur l’existence d’un diabète.
En revanche, si l’existence d’un diabète connu à l’admission est prédictive de la mortalité à 30 jours (OR=1,63 ; IC95 de 1,48 à 1,78 ; p < 0,0001), cette association n’est plus vérifiée après ajustement sur la glycémie moyenne (OR=0,98 ; IC95 de 0,88 de 1,09 ; p=0,72).
Chez les diabétiques, comme chez les non diabétiques, la mortalité est directement liée à la glycémie ; mais cette relation est plus accentuée chez les non diabétiques à tel point que lorsque la glycémie moyenne est > 1,44 g/l, la mortalité des non diabétiques (13,2 %) rejoint celle des patients diabétiques (13,7 % ; p=0,55 après ajustement).
Les auteurs de ce travail en concluent que s’il est habituel de prendre en considération l’état de diabétique ou de non diabétique des patients faisant un SCA pour la stratification du risque de mortalité à court terme, il semble utile également de considérer la glycémie constatée lors des 24 premières heures d’hospitalisation.
Docteur Olivier Meillard
Goyal A et coll. : Glucose levels compared with diabetes history in the risk assessment of patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 2009 ; 157 : 763-70.
Cardiologie
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SCA ST- : mieux vaut revasculariser tôt
SCA ST- : mieux vaut revasculariser tôt
Faut-il intervenir de manière rapide dans les syndromes coronariens aigus (SCA) sans élévation du segment ST, à l´instar de ce qui se pratique communément pour les SCA avec sus-décalage ST ? Dans ce dernier cas, plus précoce est le geste coronarien, plus basse est la mortalité. En l´absence d´élévation ST, l´occlusion artérielle et l´ischémie transmurale sont incomplètes, rendant moins cruciale une intervention d´urgence, d´autant plus que les patients répondent habituellement bien au traitement médical d´attaque. Des études ont déjà montré qu´une intervention précoce reste bénéfique pour ces patients, chaque fois qu´elle est possible, sans qu´on ait toutefois étudié le délai d´intervention souhaitable. D´un certain coté, une intervention immédiate permet de prévenir la survenue d´évènements ischémiques, mais d´un autre coté, une intervention retardée bien managée limite les complications liées à l´instabilité de la plaque d´athérome.
TIMACS, The Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes, nous en dit plus sur le sujet. Ce large essai multicentrique international prospectif a été constitué pour déterminer si une angiographie précoce suivie d´un geste de revascularisation myocardique (angioplastie percutanée ou pontage) était une approche supérieure à la stratégie retardée. 3 031 patients de plus de 60 ans et ayant des signes cliniques, électriques et biologiques en faveur d´une souffrance coronaire, ont été randomisés entre avril 2003 et juin 2008 en deux groupes. Le premier groupe dit groupe d´intervention précoce proposait une coronarographie dans les 24 premières heures après la randomisation et le deuxième groupe dit groupe d´intervention retardée une coronarographie au delà de la 36ème heure. La revascularisation avait lieu le plus rapidement après la coronarographie dans le premier groupe et à un temps indifférent dans le second. Le critère principal d´évaluation combinait décès, IDM et AVC à 6 mois. Le critère secondaire comptait décès, IDM et ischémies réfractaires à 6 mois.
La coronarographie a été pratiquée à un temps médian de 14 heures dans le premier groupe et de 50 heures dans le second. A 6 mois donc, on note que 9,6% des patients du groupe intervention rapide sont concernés par le critère primaire versus 11,3% dans le groupe intervention tardive (hazard ratio : 0,85). Cette différence n´est pas significative. En fait, la stratégie rapide profite essentiellement aux patients à haut risque (hazard ratio : 0,65) par rapport à ceux qui ont un risque bas ou intermédiaire (hazard ratio : 1,12). Il existe une différence de 28% dans la survenue du critère secondaire, en faveur du groupe d´intervention rapide (hazard ratio : 0,72). La stratégie d´urgence n´est donc pas vraiment supérieure en termes de décès, IDM ou AVC, hormis chez les patients à haut risque. Mais elle réduit le risque d´ischémie réfractaire en comparaison à la stratégie décalée dans le temps. Il est à préciser qu´il n´a pas eu de différences entre les deux groupes dans le taux de survenue de complications.
Dr Agnès Mallet
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